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Lexique des termes, expressions et abréviations de l'assurance maladie

 
Accès direct

L'accès direct est une facilité réservée aux patients qui ont déclaré un médecin traitant à la sécurité sociale. Elle leur permet d'accéder directement à certains médecins spécialistes pour les soins d'ophtalmologie, de gynécologie et de psychiatrie, sans minoration de leurs remboursements par l'assurance maladie. Il convient de rappeler que les chirurgiens dentistes ne sont pas concernés par le parcours de soins. Ils peuvent donc être consultés directement, que le patient ait déclaré un médecin traitant ou non.


Affection de longue durée

Une affection de longue durée exonérante dite ALD est une maladie qui nécessite un suivi et des soins prolongés (plus de six mois) et des traitements coûteux ouvrant droit à la prise en charge à 100 % par l'assurance maladie.


Assurance santé

Une assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire santé est un organisme garantissant le complément des remboursements de la sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation.


Ayants-droit

Sont ayants droit les membres de la famille (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge,...) qui ne sont pas assurés sociaux à titre personnel. Ils bénéficient des prestations en nature de l'assurance maladie maternité, en raison de la couverture de l'assuré.


Carte d'assuré social

La carte d'assuré social est délivrée aux assurés sociaux sous la forme d'une carte à puce. La CAS regroupe certaines informations sur la situation de l'assuré(e) et de ses ayant-droits telles les nom, prénom, date de naissance de l'assuré et des bénéficiaires éventuels, l'ouverture des droits et la mention du droit à l'exonération du ticket modérateur.


Carte vitale

La carte santé vitale est une carte à puce qui contient des données relatives à l'assuré (nom, numéro de sécurité sociale...). Elle accélère et simplifie vos remboursement grâce à la télétransmission à votre caisse de sécurité sociale des données concernant vos soins.

 

CCAM

La CCAM est la classification commune des actes médicaux qui vise à la codification de l'ensemble des pratiques médicales et paramédicales.


Certificat de radiation

Un certificat de radiation est une attestation de fin de contrat délivrée, sur simple demande écrite, par la mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire dont vous étiez sociétaire.


CMU

La CMU est la prise en charge gratuite des soins par les régimes obligatoires de la sécurité sociale pour les personnes justifiant de faibles revenus et résidants en France. Elle se compose d'un régime de base et d'une complémentaire santé.

 

CNAMTS

La CNAMTS est la caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.


Complémentaire santé

Une complémentaire santé aussi appelée mutuelle, mutuelle santé ou assurance complémentaire est un organisme garantissant le complément des remboursements de la sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation.


CPAM

Caisse primaire d'assurance maladie. Elle rembourse les frais de santé des assurés sociaux pour le compte de la Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés.


Crédit d'impôt

Le crédit d'impôt permet l'acquisition d'une mutuelle ou complémentaire santé pour les personnes dont les revenus sont supérieurs (avec un maximum de 20%) au plafond donnant droit à la CMU complémentaire. Ces personnes ont droit à une réduction de leur prime ou cotisation faite par l'organisme complémentaire. Cette déduction est annuelle. Son montant varie selon l'âge et le nombre de personnes composant le foyer.


Décompte de remboursements

Le décompte de remboursement de la sécurité sociale et/ou complémentaire santé est un document papier ou dématérialisé. Il reprend les intitulés des actes médicaux pris en charge avec leur taux de remboursement . Ils précisent les dates et les montants des virements qui ont été effectués sur votre compte.


Délai d'attente ou de carence

Le délai d'attente ou de carence est la période pendant laquelle vous ne pouvez pas bénéficier des remboursements de votre mutuelle complémentaire santé ou de vos indemnités journalières. Ce délai s'applique à compter de la date d'effet de l'adhésion et sa durée varie le plus souvent en fonction des actes couverts.


Dépassement d'honoraires

On parle de dépassement d'honoraires lorsque les prix pratiqués par les professionnels de santé sont supérieurs aux tarifs de convention (Voir ce terme) fixés pour chaque acte médical par la sécurité sociale. Les dépassements d'honoraires peuvent être pris en charge par les mutuelles dans le cadre du parcours de soins. Hors parcours de soins, les médecins peuvent facturer des dépassements qui, pour partie, ne peuvent être pris en charge par votre complémentaire santé.


Dossier médical personnel (DMP)

Le dossier médical personnel DMP devait entrer en vigueur au 1er juillet 2007 mais a été reporté sine die pour raisons techniques. Il contiendra les éléments de diagnostic et de soins concernant le patient, qui auront été reportés par le médecin traitant. Le patient sera le seul à avoir un accès automatique au dossier et à pouvoir déterminer qui pourra y accéder (médecin traitant et autres praticiens en la présence du patient).


Entente préalable

Certains actes et traitements médicaux sont soumis à entente préalable avant d'être pris en charge par l'assurance maladie. Cest le cas par exemple des séances de kinésithérapie, traitements d'orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore transports à longue distance . Dans les quinze jours suivants réception de votre formulaire, votre caisse vous notifiera son éventuel refus. En l'absence de réponse de sa part, votre demande de prise en charge est acceptée.

 

Etendue territoriale

Dans le cas de déplacements à l'étranger, votre assurance santé, mutuelle santé ou complémentaire santé intervient généralement en complément de la sécurité sociale. La sécurité sociale vous rembourse vos dépenses de santé en France et dans le monde sur la base des tarifs et taux de remboursement français.


Feuille de soins

Une feuille de soins et une ordonnance vous sont remises par le praticien consulté pour chaque acte ou prescription médicale ou chirurgicale. La nouvelle feuille de soins permet de prendre en compte les dispositions règlementaires et conventionnelles liées au parcours de soins (voir ce terme).


Forfait de 18 €

Depuis le 1er septembre 2006, une participation forfaitaire de 18 € s'applique sur les actes dont le tarif est égal ou supérieur à 91 euros, ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 50. Certains actes sont exonérés de cette participation forfaitaire et les personnes qui bénéficient d'une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé ne sont pas concernées. Votre mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance santé rembourse généralement cette participation forfaitaire.


Forfait journalier ou hospitalier

Le forfait journalier ou hospitalier est une participation de l'assuré aux frais d'entretien et d'hébergement. Ce forfait est facturé pour toute hospitalisation (hors psychiatrie). Il n'est pas pris en charge par la sécurité sociale mais peut être remboursé par par votre mutuelle, assurance santé ou complémentaire santé.


Franchise

Somme restant à la charge des assurés sociaux, une franchise est désormais applicable à certaines prestations délivrées ou dispensées en ville ou en établissement hors hospitalisation. Sont concernés : les médicaments, les transports, les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises ne sont pas remboursables par les mutuelles.


Génériques

Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Un médicament générique a les mêmes effets que les médicaments de marque.


Médecin correspondant

Dans le cadre du parcours de soins (voir ce terme), le médecin correspondant est le praticien vers lequel peut vous orienter, si nécessaire, votre médecin traitant (voir ce terme). Les médecins correspondants répondent à des demandes d'avis sollicités par votre médecin traitant. Ils peuvent également assurer des soins programmés avec votre médecin traitant (dans le cadre d'un protocole ou d'un plan de soins) ou prendre en charge des séquences de soins spécialisés nécessités par votre état de santé.


Médecin traitant

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il peut vous orienter, si nécessaire, vers un spécialiste ou médecin correspondant. Il gère votre dossier médical. Si vous ne l'avez pas encore choisi, remplissez le formulaire de déclaration du médecin traitant et adressez-le au plus vite à votre caisse d'assurance maladie.


Mutuelle

Une mutuelle est un organisme également appelé complémentaire santé ou assurance santé qui garantit le complément des remboursements de la sécurité sociale moyennant le paiement d'une cotisation.

 

NOEMIE

Norme informatique (dite Norme Ouverte d'Echange entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs), NOEMIE accélère les échanges de données avec les caisses d'assurance maladie et permet notamment aux assurés sociaux d'être remboursés par leur mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire sans avoir à envoyer leurs décomptes de sécurité sociale.


Numéro de sécurité sociale

Le numéro de sécurité sociale est identique au numéro d'identification de chaque citoyen. Il permet à l'assurance maladie de vous rembourser vos frais de santé.


Ouverture des droits

Le droit aux prestations est ouvert à l'assuré s'il justifie d'un minimum d'activité salariée ou assimilée ou s'il a cotisé sur un salaire minimal pendant une période précédant sa maladie, sa grossesse ou sa mise en invalidité.


Parcours de soins

Le parcours de soins issu de la réforme de l'assurance maladie a pour objet de rationaliser les différentes interventions des professionnels de santé pour un même assuré. Le respect de ce dispositif conditionne pour partie le remboursement de la sécurité sociale et de votre mutuelle santé, complémentaire santé, assurance complémentaire ... (voir aussi la rubrique "médecin traitant").


Participation forfaitaire

Somme déduite automatiquement du montant de vos remboursements sécurtié sociale, la participation forfaitaire ne peut être remboursée par votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire. La participation forfaitaire de 1 euro s'applique non seulement à toute consultation ou acte réalisé par un médecin, mais aussi à vos examens radiologiques ou analyses. Les femmes enceintes à partir du premier jour du 6e mois de grossesse, les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l'aide médicale de l'État ne sont pas concernés par cette participation forfaitaire.


Période de stage

Quand une personne souscrit une complémentaire santé, mutuelle ou assurance santé, il peut y avoir une période pendant laquelle elle ne peut être bénéficiare de certaines garanties. (Voir aussi la rubrique "délai d'attente" ou "carence").


Préavis

Un préavis est le délai à respecter pour résilier son adhésion à une mutuelle ou complémentaire santé. Le membre participant à une mutuelle peut résilier son adhésion en envoyant une lettre recommandée à la mutuelle au moins deux mois avant la date d'échéance de son contrat. En cas de non respect de ce délai, votre mutuelle est en droit de refuser votre résiliation.


Prestations complémentaires

Les prestations complémentaires sont constituées des remboursements de frais médicaux ou chirurgicaux effectués par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé et venant en complément de ceux offerts par votre régime obligatoire de sécurité sociale. Les prestations complémentaires prises en charge par les mutuelles sont au minimum égales au ticket modérateur.


Prestations en espèces

Les prestations en espèces prennent la forme d'indemnités journalières et sont versées lorsque la maladie, la grossesse, l'accident du travail obligent l'assuré(e) à interrompre temporairement son travail. Les indemnités journalières ne sont versée en assurance maladie qu'à compter du 4ème jour d'arrêt de travail. Les 3 premiers jours constituent le "délai de carence". L'indemnité journalière maladie équivaut à 50 % du gain journalier de base dans la limite du plafond de la sécurité sociale.

 

Prestations en nature

Les prestations en nature sont constituées par le remboursement total ou partiel des frais de santé engagés à l'occasion d'une maladie, de la maternité ou d'un accident du travail.


Prévoyance

La prévoyance est l'ensemble des dispositions destinée à faire face à une situation prévisible (retraite, invalidité, décès, ...).


Prise en charge

Une prise en charge est un document délivré par une mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé ayant pour but d'éviter l'avance d'argent avec certains établissements hospitaliers publics ou privés.


Questionnaire de santé

Lors de l'adhésion à une mutuelle santé ou assurance complémentaire, l'organisme assureur peut demander au futur adhérent de remplir un questionnaire de santé, document lui permettant d'évaluer son état de santé. Les mutuelles ne font généralement pas remplir de questionnaire de santé.


Régime complémentaire

Organisme assureur prenant en charge tout ou partie des frais restant à la charge du patient après remboursement de votre caisse d'assurance maladie (exemple : les mutuelles).


Régime obligatoire

Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa profession ou de sa situation personnelle.


Secteur conventionnel 1

Les médecins ayant opté pour ce secteur appelés médecins conventionnés de secteur 1, se sont engagés à respecter le tarif conventionnel (voir ce terme).


Secteur conventionnel 2

Le secteur conventionnel 2 est celui des médecin conventionnés à honoraires libres. Les médecins peuvent, dans ce secteur, pratiquer des dépassements d'honoraires. Ils doivent cependant garder tact et mesure dans leur honoraires.


Secteur conventionnel 3

Le secteur conventionnel 3 regroupe les médecins non conventionnés. Les médecins de ce secteur n'ont pas signé de convention avec la sécurité sociale. Ces médecins fixent librement leurs tarifs. (Voir aussi la rubrique "tarif d'autorité").

 

Sécurité sociale

La sécurité sociale est un organisme chargé d'offrir à tout assuré social des garanties de prise en charge des frais médicaux et chirurgicaux.


T2A

La tarification à l'activité (T2A) dans les établissements hospitaliers, vise à l'harmonisation des modes de financement entre les secteurs public et privé et consistera pour un même type de soins, à saisir la même information et à payer la même somme dans le public comme dans le privé.


Tarifs d'autorité

Le tarif d'autorité est la base de remboursement de la sécurité sociale applicable aux actes dispensés par un médecin non conventionné. (Voir ce terme).


Tarif de convention

Le tarif de convention ou tarif conventionnel détermine pour chaque acte médical ou chirurgical le montant sur lequel s'appliquera le remboursement de la sécurité sociale. Par exemple, le tarif de convention pour une consultation chez un médecin généraliste (secteur 1) est fixé à 22 euro. C'est ce tarif qui sert de base de calcul au remboursement de la sécurité sociale.


Tarif de responsabilité

Le tarif de responsabilité est le tarif sur la base duquel intervient le remboursement de la sécurité sociale et celui de votre mutuelle, complémentaire santé ou assurance complémentaire.

 
Tarif forfaitaire de responsabilité

Le tarif forfaitaire de responsabilité est une mesure créée par le ministère de la santé pour promouvoir la vente de certains médicaments génériques, sur le modèle existant déjà dans d'autres pays européens. Si vous acceptez un médicament générique, vous serez remboursé(e) comme d'habitude. Si vous écartez ce médicament au profit d'un médicament de marque plus onéreux, vous règlerez la différence de prix entre le médicament de marque et le générique.


Taux de remboursement sécurité sociale

Le taux de remboursement de la sécurité sociale est le taux sur lequel cet organisme se base pour effectuer ses remboursements. Il s'applique sur le tarif conventionnel et varie en fonction de l'acte médical et du régime obligatoire de l'assuré social.


Ticket modérateur

Le ticket modérateur est le part restant à la charge d'un assuré social après le remboursement de la sécurité sociale. Le ticket modérateur et les dépassements d'honoraires (voir ce terme) éventuels restent à la charge des assurés sociaux ne bénéficiant pas d'une mutuelle santé, complémentaire santé ou assurance complémentaire.


Tiers payant

Le tiers payant est un mécanisme grâce auquel vous êtes dispensés de l'avance des frais pris en charge par votre régime d'assurance maladie et votre complémentaire santé, mutuelle santé ou assurance complémentaire chez les professionnels de santé.
 
 

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