• EXEMPLES :
  Un assuré consulte au cours d' une même journée un généraliste, un spécialiste et fait des analyses biologique, il se verra retenir :
  
  • pour la première consultation : 1€
  • pour la deuxième consultation : 1€
  • pour les analyses médicales : 1€ si un seul code biologie, 2€ si deux codes, 3€ si trois codes et 4€ maximum si 4 codes de biologie ou plus
    

• QUI PAYE CETTE FRANCHISE ? :
  Toute personne ayant atteint l' âge de 18 ans y compris :
  
  • les patients en affection de longue durée (ALD)
  • les personnes en arrêt maladie
  • celles qui perçoivent une rente d'incapacité permanente suite à une maladie professionnelle ou à un accident du travail
  • les titulaires d' une pension d' invalidité
  • les titulaires du RMI qui ne bénéficient pas de la CMUC
  • les retraités
  • les chômeurs...

• QUI NE PAYE PAS CETTE FRANCHISE ? :
  
  • les femmes enceintes à partir du premier jour du 6è mois de grossesse
  • les bénéficiaires de la CMU complémentaire (CMUC)
  • les bénéficiaires de l'Aide médicale de l'Etat (AME)

• Montant de l' aide complémentaire santé :
  L'aide complémentaire santé est annuelle. Elle est variable en fonction de l'âge des bénéficiaires au 1er janvier de l' année. Le montant de l' aide complémentaire santé est de :
  
  • 100 € pour les personnes âgées de moins de 25 ans
  • 200 € pour les personnes âgées de 25 à 59 ans
  • 400 € pour les personnes âgées de 60 ans et plus

• Plafond applicable pour l'octroi de l'aide complémentaire santé :
  Les plafonds applicables pour l'octroi de l'aide complémentaire santé sont égaux aux plafonds de la CMU complémentaire, en vigueur depuis le 1er juillet 2007, majorés de 20%.

 Renouvellement du droit à l' aide complémentaire santé.  

Que se passe-t-il si la demande de renouvellement de l' aide complémentaire santé est formulée en dehors de la période prévue ?

Si elle est formulée plus de 4 mois avant l' échéance, la caisse n' est pas dans l' obligation d' y donner suite. Si elle est formulée moins de 2 mois avant l' échéance, la caisse d' assurance maladie est invitée à faire le nécessaire pour éviter toute rupture de droit mais elle n' est soumise à aucune obligation.

Comment doit-on gérer l' arrivée ou la sortie de membres d' un foyer en cours de droit à l' aide complémentaire santé ?

- Arrivée d' un enfant mineur à charge dans le foyer :

L' arrivée d' un enfant mineur à charge dans le foyer, intervenue après le dépôt de la demande, ne peut être prise en compte dans l' attestation délivrée par la caisse d' assurance maladie puisqu' elle n' en avait pas connaissance. Cependant, l' enfant donne droit à l' aide complémentaire santé, donc à réduction sur la prime ou cotisation d' assurance complémentaire pour la période de droit restant à courir. Il convient à cet effet que l' organisme complémentaire réclame à l' intéressé une pièce justificative. Il peut s' agir notamment d' une copie du livret de famille, de l' extrait d' acte de naissance ou de tout document attestant le rattachement de l' enfant comme ayant droit de l' assuré social pour le droit aux prestations en nature de l' assurance maladie. Cette arrivée doit être entendue de manière large puisque le 1° de l' article R.861-2 du code de la sécurité sociale renvoyant au rattachement fiscal, prévu à l' article 196 du code général des impôts, inclut tout enfant recueilli au foyer qui ne dispose pas de revenus distincts. Il peut s' agir notamment d' une naissance ou d' une adoption, mais pas exclusivement.

- Décès d' un membre du foyer :

Un décès survenu depuis le dépôt de la demande ne peut davantage être pris en compte sur l' attestation. Toutefois, l' organisme complémentaire ne peut plus bénéficier de l' aide complémentaire santé correspondante, à compter du trimestre suivant la date du décès, puisque la personne décédée ne peut plus figurer parmi le nombre de bénéficiaires mentionnés dans le cadre des déclarations trimestrielles à l'Urssaf. Le montant de la réduction sur la prime ou cotisation est donc diminué en conséquence à compter de cette date.   

    * Comparaison avec la CMU complémentaire  

Quels sont les organismes complémentaires qui peuvent proposer des contrats ouvrant droit à l' aide complémentaire santé ?

Tous les organismes complémentaires le peuvent. Cette faculté n' est donc pas réservée aux seuls organismes gestionnaires de la CMU complémentaire dont la liste est disponible sur le site du Fonds CMU.

La décision de la caisse d' assurance maladie est-elle rendue dans les mêmes conditions pour la CMU complémentaire et pour l' aide complémentaire santé ?

Dans les 2 cas, la caisse dispose d' un délai de 2 mois à partir de la réception de la demande pour rendre sa décision. Mais contrairement à la CMU complémentaire où l' absence de réponse vaut accord, passé ce délai, le silence de la caisse vaut refus dans le cas de l' aide complémentaire santé.

Pour formuler une demande d' aide complémentaire santé, le bénéficiaire doit-il dès la demande choisir son organisme complémentaire comme c' est la cas pour la CMU complémentaire ?

Le demandeur n' a pas à opérer de choix de l' organisme complémentaire s' il ne demande pas dans le même temps la CMU complémentaire. Une fois le droit accordé, le bénéficiaire dispose de 6 mois pour choisir sa complémentaire et faire valoir son droit. S' il demande à la fois la CMU complémentaire et l' aide complémentaire santé, il choisit un organisme complémentaire (ou sa caisse d' assurance maladie) pour la CMU complémentaire. Il n' est pas lié par le choix d' une complémentaire si c' est le droit à l' aide complémentaire qui lui est accordé.

Les dates d' effet du droit, droit qui a la même durée d' un an, sont elles les mêmes pour la CMU complémentaire et pour l' aide complémentaire santé ?

En matière de CMU complémentaire, une fois le droit accordé par la caisse d' assurance maladie, il devient effectif pour le bénéficiaire, la durée d' un an commençant au premier jour du mois suivant la décision de la caisse.
Concernant l' aide complémentaire santé, une fois le droit accordé par la caisse d' assurance maladie, le bénéficiaire dispose de 6 mois pour faire valoir son droit auprès d' un organisme complémentaire. La durée d' un an du droit commence à partir du moment où les deux conditions sont réunies :
- remise de l' attestation valide auprès de l' organisme complémentaire ;
- existence ou souscription d' un contrat éligible à l' aide complémentaire santé auprès de cet organisme.

Les organismes complémentaires ont-ils une obligation de prise en charge des bénéficiaires du droit à l' aide complémentaire santé ?

Oui, ils ont cette obligation sauf dans le cas où ils sont réservés à un public particulier : cas de certaines mutuelles dont les statuts prévoient le type de population qu' elles sont autorisées à accueillir : fonctionnaires, types d' activités salariées, etc.
En dehors de ces règles d' ordre statutaire, les dispositions de l' article L.122-1 du code de la consommation interdisant les refus de vente ou de prestation de service s' appliquent dans le cadre du droit commun. En conséquence, il n' est pas possible pour un organisme complémentaire de refuser d' accueillir un bénéficiaire de l' aide complémentaire santé au motif par exemple de la lourdeur de gestion du dispositif, car cela s' analyserait bien comme un refus de prestations de services. L' aide complémentaire santé ne fait que donner un droit à réduction sur la prime ou la cotisation due.

Le montant de l' aide complémentaire santé doit-il être considéré au niveau du foyer ou appliqué pour chaque individu ?

Pour la détermination du droit à l' aide complémentaire santé, c' est l' ensemble des ressources du foyer qui est pris en compte et ce droit, s' il existe, s' applique à chacun des membres du foyer. Son montant varie en fonction de l' âge de chacune des personnes.
Lorsque le droit est accordé, deux types d' attestations sont remises par la caisse d' assurance maladie. L' une est une attestation familiale concernant l' un des parents et ses ayants droits de moins de 16 ans, l' autre est une attestation individuelle remise à tout assuré de 16 ans et plus.
Les ayants droits peuvent être rattachés à l' un ou l' autre parent, sans que celui-ci soit nécessairement le demandeur, c' est-à-dire celui qui signe la demande de droit.
Chaque attestation peut être remise à l' organisme complémentaire de son choix, indépendamment du choix des autres membres du foyer.
Si le foyer souscrit un même contrat, le montant de l' aide complémentaire santé est alors considéré au niveau du foyer. S' il souscrit plusieurs contrats dans le même ou dans plusieurs organismes, la réduction liée à l' aide complémentaire santé est répartie en fonction des personnes ayant souscrit chacun des contrats.

Si dans un contrat de couverture familiale, il n' est pas affiché de montant de prime ou cotisation pour l' un ou l' autre membre du foyer (3ème enfant « gratuit » ou enfant handicapé) le montant total de l' aide complémentaire santé sera-t-il ajusté ?

Si le contrat affiche une prime ou cotisation gratuite pour l'un des membres du foyer, le montant total de l' aide n' est pas réduit pour autant, à condition toutefois que le montant total de l' aide complémentaire santé ne soit pas supérieur au montant total de la prime ou cotisation du foyer.

    * A quoi sert une mutuelle ?  

- Étant étudiant, ai-je besoin d' une mutuelle ?

Certes, à votre âge, le risque d' être malade est moins important que pour une personne âgée, mais au cours de vos études, surtout si vous fêtes des stages en milieu professionnel, vous allez vite vous apercevoir qu' une protection sociale est indispensable. Donc il est préférable de ce garantir, vous serez couvert en cas de maladie et même d' accident et vous restez libre de choisir votre niveau de garantie.

- Une mutuelle, qu 'est-c e que c' est ?

Une mutuelle et un couverture santé qui vous apporte la garantie d' être garantie en cas de maladie, hospitalisation ou si vous devez porter des lunettes ou des prothèses dentaires. Elle vous évite ainsi de faire l' avance d' argent chez certains spécialiste grâce au réseau tiers payant que celle ci emploi et d' être    couvert pour la part non remboursée de la Sécurité sociale.

Il faut savoir que si vous n'êtes pas couvert par une mutuelle, tous les frais que vous engagerez ne vous serons pas remboursés et resteront à votre charge. Sauf cas spécifique pour les personnes bénéficiant de l'aide CMU (Couverture Mutuelle Universel), il faut pour cela se reporter aux barèmes des plafonds CMU pour savoir si vous pouvez en bénéficier. Le dentaire est l' un des pôles les plus coûteux avec l' hospitalisation (voir tableau des prestations dentaire et hospitalisation en bas de page).

Le niveau des cotisations est indépendant du risque individuel des adhérents : il demeure accessible à tous, quels que soient les revenus ou l' état de santé, que l' on soit en début de carrière ou à la retraite, de plus il n' y a pas de sélection selon l' état de santé. Cependant certaines compagnies d' assurances se réserve le droit de vous faire remplir un questionnaire médical avant l' adhésion.

- Oui mais je suis déjà adhérent à une mutuelle d' étudiants.

Tout étudiant, sauf certains cas particuliers, doit obligatoirement être affilié à la Sécurité sociale étudiante. Il faut faire le distinguo entre la Sécurité sociale étudiante et la complémentaire santé. Ce sont 2 organismes différents.
La Sécurité sociale étudiante est une couverture santé obligatoire. Ses prestations sont les mêmes que celles du régime général.
La complémentaire santé est, quant à elle, facultative, mais vivement recommandée. Elle prendra en charge la part des frais non couverte par la Sécurité sociale.
Pour cette complémentaire, l' étudiant peut continuer à être affilié à la mutuelle de ses parents jusqu' à 21 ans. A la MNH l' étudiant peut rester ayant-droit de ses parents jusqu' à l' âge de 25 ans. Passé cet âge, il devra souscrire une complémentaire santé à titre individuel, qui pourra être différente de la mutuelle étudiante.

- Pourquoi choisir une mutuelle professionnelle ?

L' avantage d' opter pour une mutuelle professionnelle dans le cadre de son activité est simple : elle est à même de développer et renforcer les services particulièrement intéressants pour ses adhérents, de répondre à leurs attentes avec efficacité, de profiter de la participation employeur et de bénéficier de garanties performantes, sous réserves que l' entreprise dans laquelle vous êtes assuré ait bien négocié les garanties auprès du prestataire de santé .

De plus, une mutuelle professionnelle est plus facilement accessible car physiquement présente sur le lieu de travail ou de stage puisqu' elle fonctionne avec des correspondants et animateurs dont les bureaux sont bien souvent situés dans les locaux.